心身医学实践连载二十二
第九节儿童心身疾病
在临床实践中,当儿童及家长因各种躯体疾病前来咨询时,他们的主诉常侧重在躯体不适,下面通过对四例心身疾病患儿的发病到缓解过程的分析,就医护人员在临床诊疗实践中建立心身医学的思维模式,提高临床医疗服务水平表达个人观点?
选择性缄默症
亮亮(化名),男,5岁?幼儿园中班?智力正常,个性内向腼腆,老实,家庭条件一般?2年前父母来宁波打工,而亮亮随祖父母在老家江西生活?因亮亮特别黏父母,每次父母出门时都是趁其不注意时溜走?但父母走后,亮亮仍会念叨一段时间?1年前亮亮因在幼儿园与同学冲突被老师批评,回家后便一声不吭,祖父母无论怎么威胁均不开口说话,但如叫其做什么均能较好地配合?祖父母认为其系赌气,未在意?2个月前其母回家时,发现亮亮基本不开口讲话,仅偶尔逛超市时,遇到想买的东西,而母亲领会不了时蹦出一两个词?因担心其发音器官有问题,先后至江西某妇幼保医院求治,先后做多种检查均未发现问题?医院医生建议下来我院心理门诊求治,考虑“选择性缄默症”,予安排心理疏导,加强亲子沟通,建议父母回老家工作,自行养育亮亮,2个月后亮亮恢复如常?
心身医学是研究心理与躯体的关系,涉及多学科,试图解释查不见明确病因的躯体疾病,通常指“心理因素在发病中起重要作用的躯体疾病和功能障碍”?
Heinroth()最早将失眠称心身障碍,Jacobi()将溃疡性结肠炎?消化性溃疡?偏头痛?支气管哮喘?类风湿关节炎及转换性癔症纳入该范畴?儿童心身医学研究的范畴如下:
①心身疾病:常见心身疾病如儿童哮喘?糖尿病等;②不良行为所致的躯体并发症:如物质滥用所致的躯体损害;③影响脑功能疾患所致心理障碍:如脑器质性综合征所致躁狂或抑郁状态?类分裂症表现?系统性红斑狼疮所出现的情绪和行为问题等;④对躯体疾病的心理反应:即身-心反应,如患癌症所引起的焦虑抑郁或准备做医学或牙科手术而出现的焦虑等;⑤情绪障碍所致的躯体反应:如焦虑症伴随的自主神经系统症状,无结构改变或组织损伤,称“功能性障碍”,最常见的如儿童头痛与腹痛等;⑥无器质性改变基础的躯体症状所表达的情绪问题:如隐匿性抑郁?分离和转换障碍等?
儿童心身疾病的发病率等调查尤为困难,究其原因有很多,最主要的原因是对于特定疾病是否属于心身障碍缺乏业内一致的认定?Johnson()的研究资料报告躯体障碍出现心理失调的发生率依次为哮喘:0~15岁组3%及10~17岁组4.68%;抽搐障碍0.35%;糖尿病0.18%;白血病0.%?但可信资料少,根据过去使用的区分案例人群和研究人群的方法,在儿童和青少年躯体化障碍的发生率为2%~10%(Eminson,)?
不同的学派分析儿童心身疾病的病因时有不同的看法?生物学观点提出生物易感性理论及一般适应综合征理论,而心理社会学流派则认为心理社会因素在病因/疾病发展/复发/恶化方面均起重要作用,既可以是促发因素,也可推动病程发展?其中,精神分析理论提出转换性癔症的理论,即无意识冲突引起的焦虑会转换为比焦虑本身更可容忍的躯体症状;现代精神动力学理论认为焦虑可引起任何类型的冲突,有证据表明个体动力治疗对患有糖尿病儿童的心理调整有显著性作用,其影响作用与儿童潜意识的挖掘有关系?而现代心身理论认为所有疾病是生理和心理因素的交互作用?另外,行为理论则认为转换性症状/慢性疼痛及与慢性疾病有关的适应问题,都是从其家庭成员中和社会环境中获得的?认知行为理论则认为,疼痛被认为是对实际或可能的组织损伤,或者对愤怒情绪进行的多维情绪反应?还有应激和应对理论从对重大生活事件中儿童可出现适应性问题和躯体化障碍的研究中发现,应激主要通过对神经内分泌及免疫系统的影响来影响躯体状况?Wood的家庭系统理论模型认为:适应不良的特定家庭过程决定了儿童出现躯体化症状/转换性障碍或者慢性疾病适应性问题的程度?
分离/转换性障碍是一类应激事件作用于易感个体所导致的以解离和转换症状为特征的精神障碍,过去统称为癔症?
儿童癔症的患病率调查,因癔症儿童经常有躯体症状,如上述案例中的亮亮,故常就诊于儿科,因此国内外还没有有关儿童癔症的流行病学报告?Kozhowsks等()估计在儿童保健专家就诊的儿童中转换性障碍的发生率为2.3~4.2/10万?国内对儿童癔症报告不多,南京神经精神病防治院统计~年/~年住院儿童,癔症占住院患儿总数的5.1%,在儿童期,男女发病率相当,但青春期后女性较高?
儿童癔症的病因不清,可能与父母有意症有关/父母教养方式/受到躯体或性虐待/患儿本身的个性特征/应激以及社会文化因素相关?
儿童转换性障碍临床上主要表现感觉障碍,可表现感觉过敏/感觉缺失/感觉异常;神经功能紊乱(股腹痛/恶心/呕吐/头痛/软弱无力/心悸/气促/肢体或口唇发麻;失明/失聪/失音等),运动障碍如假性癫痫/瘫痪等?转换性障碍的儿童可与其他精神障碍共病,如抑郁/重性精神障碍?
分离性障碍患儿常表现为恍惚/人际交往异常/突出的行为变化/遗忘等?
癔症可存在群体发作,又称儿童癔症流行,多发生在群体中生活的儿童,如学校,临床表现多样,以转换性症状多见?
根据ICD-10可诊断该病,注意应在完全排除了器质性疾病之后,才能考虑癔症可能?治疗上以综合性治疗为原则,包括心理治疗/环境治疗/暗示治疗和药物治疗等?儿童转换障碍的预后较好,报道的好转率为56%~%?
适应障碍
小军(化名),男,11岁?小学三年级在读?学习成绩优秀,病后明显下降?个性内向好强,家庭条件差?3个月前随父母来宁波打工,转入宁波某农民子弟学校就读?入学后,因老家的教学模式及所学知识与现在学校悬殊较大,且其穿着较土,其他同学经常嘲笑患儿?小军多次要求父母带其回老家,父母却总说“过段时间就好了”?为此小军常闷闷不乐,虽坚持上学,但却听不进课,课后无法完成老师布置的作业,因而经常被老师及父母批评?1个月前,小军出现尿床行为,起初几次尿床,父母未加责怪,认为可能是其白天玩得太疯了引起的,要求其注意点?但一周后小军开始出现每天尿床,父母担心其有病,将医院求治,行泌尿系彩超?头颅CT及脑电图等检查,均示无殊?后转至我院心理门诊求治,询问时称“来宁波读书后,学习跟不上,同学也欺负自己?每天在学校都不开心,仅父母陪着自己的时候感觉安心,总想回老家?而父母每天很忙,跟他们说根本没用……”,接触后其轻声哭泣?谈及尿床一事时称“我也很难为情,不知怎么就那样了,白天也会担心晚上再尿床……”?考虑“适应障碍”,予安排心理疏导,引导小军认识到其尿床系适应障碍引起,以减轻其内疚恐慌心理,同时建议父母给其补课?改变穿着等以促进其更好地适应学校生活,加强亲子沟通以及时排解小军内心苦恼?3个月后小军能正常上学,成绩明显上升,并拥有几个谈得来的小伙伴?
适应障碍是指个体因某一明显的生活改变或应激事件(包括患严重疾病)导致的短暂的烦恼或情绪失调,并伴随某些行为改变,常影响个体的社会功能,但不出现精神病性症状?
由于各国的诊断标准不一,因此报道的儿童适应障碍的患病率不同?应激一直被认为是适应障碍的病因,Woolston()指出,个体的认知发展水平可能影响患儿对应激性事件的理解?临床上多以情绪障碍和行为障碍的两个方面?情绪障碍以抑郁和焦虑为主要表现,可单独也可混合出现;行为障碍则以品行障碍(攻击或敌视社会行为)和退缩行为为主要表现,其他包括躯体不适感等?诊断上注意与急性应激障碍/创伤后应激障碍;抑郁障碍/儿童期焦虑障碍及品行障碍鉴别?适应障碍的治疗原则包括消除应激源,治疗现存症状,并对预防提供必要的指导,规范的心理治疗是治疗适应障碍的主流方法?药物治疗上根据患儿现存的优势症状和严重程度选择适当的抗抑郁药物/抗焦虑药物或镇静催眠药物,低剂量开始,常用抗抑郁药物为舍曲林25~mg/d,抗焦虑药物如艾司唑仑0.5~2mg/d等?一旦应激源停止,症状持续不超过6个月,提示适应障碍的预后良好,但其共病和死亡的风险仍存在,应引起高度警惕,因此,对适应障碍患者进行自杀风险评估的显得尤为重要[李雪荣.儿童精神医学.-]?
儿童抑郁障碍
小惠(化名),女,12岁?小学五年级在读,学习成绩优秀,个性内心好强,平时父母对其学业要求较高,小惠自己亦设立较多学习目标,如希望自己的成绩一直保持前三名?5个月前,可能因粗心致考试成绩不理想,在班上排名第5,老师及父母均批评了小惠不仔细,小惠亦自感难过,发誓一定要认真把排名争回来?但不知怎么的,上课却怎么也集中不了注意力,学习成绩亦逐渐下降,小惠为此痛苦不已?之后时常想自己很笨,即使努力排名前三也不可能了,觉得自己对不起父母,对不起老师?后逐渐出现晚上时常做噩梦,吃饭没胃口,饭前恶心,饭后腹胀?上课时无精打采,体重逐渐下降?父母担心其有胃病,医院求治,行各种检查均示无殊,予服用奥美拉唑等护胃治疗,但患者恶心腹胀感仍存,医院医生建议下来我院心理门诊求治,询问中承认自己过得不开心,觉得自己很差劲,以后没有前途了,对不起父母,有时甚至觉得活着没意思,但又怕自杀了,父母承担不起……?考虑诊断“儿童抑郁症”,予服用“舍曲林”治疗半个月后,情绪改善,予安排认知行为治疗纠正其“绝对化的”负性自动思维?约1个月后患者恶心腹胀感消失,体重增加1kg,心情恢复平静?
重性抑郁障碍(MDD)是以情绪低落?认知抑制?精神运动性迟滞为主要症状的一类重性精神障碍可伴有焦虑?自杀观念和行为,幻觉?妄想等精神病性症状及睡眠?食欲紊乱,躯体不适等躯体症状群,部分患者自知力受损?
在美国,抑郁障碍患病率儿童期大约为2.5%,青春期8.3%(Elizabeth,)?在年龄方面,几乎所有的研究都发现青春前期的患病率远低于青春期(Simonoff,;Olsson,,Meltzer,
)?国内张郭莺等()发现,儿童青少年抑郁的总体患病率为1.2%;12岁以后女性患病率(2.56%)高于男性(1.42%)?而范娟()发现儿童抑郁障碍总体发病率为1.6%,男性(2.08%)显著高于女性(1.09%)?
儿童抑郁障碍的病因复杂?家系研究发现抑郁障碍父母的子女出现抑郁概率增加,尤其在儿童期和成年早期?分子遗传学研究相对较少,苏巧荣()认为表观遗传学可参与重性抑郁症的发病,心理?社会及环境因素可能通过DNA甲基化?组蛋白修饰?染色质重塑和基因印记等机制调控抑郁症相关基因的启动子区,导致抑郁症相关基因的激活和沉默,从而导致发病?单胺类神经递质假说认为抑郁是由于单胺回收系统功能下降引起的?还有许多研究发现,青少年抑郁障碍与内分泌异常有关,包括促肾上腺皮质激素?褪黑激素?甲状腺激素?催乳素?生长激素及可的松等,一些研究发现与非抑郁症患者相比,抑郁儿童的可的松分泌脱抑制,但并非具有特异性?这些因素在儿童心境障碍中的地位尚不清楚?神经影像学研究发现,成人抑郁症患者的边缘系统-皮质-纹状体-苍白球-丘脑环路的结构异常,提示可能参与了抑郁症的发病机制?目前影像学研究结果还不一致,需进一步探讨?家庭环境可能在抑郁障碍的起病中起重要作用;遗传因素和家庭环境共同影响着儿童的气质与人格,一些气质特征与抑郁障碍存在联系,特别是情绪化气质的联系更为密切?儿童抑郁障碍发生前通常有负性生活事件?综合以上,儿童抑郁的发生和持续和多种因素有关,任何一种因素都不能完全解释抑郁,不是简单的叠加,而是存在交互作用?
临床表现上与成人抑郁症基本相同,但还是有一定的差别?由于发育性,某些方面与成人不同,内源性/忧郁/自杀企图/致死性自杀和功能损害随年龄而增加?青春期前儿童更容易出现躯体不适/精神运动型激越;焦虑及与心境相一致的幻觉?典型的临床表现为情绪低落/没有愉快感/悲伤/低自尊/哭闹/易激惹/好发脾气/对玩耍不感兴趣/自责/自暴自弃/自残/自杀意念及行为?也可表现为外化性行为问题,如多动/注意力不集中/成绩下降/不听话/不守纪律/冲动/反抗/捣乱和违纪行为,如逃学/大家/与同学关系不良,或患儿表现孤独/退缩/不与小朋友玩耍等内化性问题?年龄越小的躯体化症状越多,常见的症状有睡眠障碍/食欲下降或增加/头痛/头昏/胃痛/疲乏/胸闷/气促/遗尿等?
儿童抑郁症应与躯体疾病/精神障碍,包括品行障碍/心境恶劣/精神分裂症/物质滥用/焦虑性障碍/适应性障碍/创伤后应激障碍等鉴别,共病诊断在青少年情绪障碍中常见的,40%~70%的MDD共患其他障碍,至少20%~50%存在两个以上诊断,共患焦虑障碍为30%~80%,破坏性行为障碍10%~80%,物质滥用20%~30%,对共病的诊断有利于制定综合性的治疗计划?
对儿童及青少年抑郁障碍的治疗包括心理治疗:认知行为治疗,人际治疗,家庭治疗,精神分析治疗等;药物治疗:根据美国儿童青少年精神病学会(AACAP,)推荐重性抑郁障碍的治疗方案,一般分为三个阶段:急性期?巩固期?维持治疗,FDA批准的抗抑郁药舍曲林允许在6岁以上儿童使用,氟西汀允许在7岁以上儿童使用,氟伏沙明允许在8岁以上儿童使用,其他抗抑郁药尚未在18岁以下的人群中进行安全性评估?对服药患儿应严密监测服药情况,应与家长做好知情告知,对激越型的抑郁在使用SSRI类抗抑郁时应注意自杀倾向;MECT治疗对于青少年抑郁症应作为次选,对于儿童一般不主张使用,对于青少年,MECT仅在严重抑郁威胁生命的情况下选用?MDD通常呈发作性病程,多次缓解和复发?MDD患儿在以后还会出现社会适应问题,如婚姻危机,主要认为与合并的品行问题造成,提示我们注意MDD患儿合并品行问题?青少年抑郁在病后及成年期的自杀成功是普通人的6倍以上,因此对于儿童及青少年MDD的治疗应积极?及时?全面和综合性的进行?
小楠(化名),女,6岁?幼儿园大班?在一个阳光明媚的下午,其妈妈李女士像平常一样带着小楠在邻居家玩耍,突然小楠发出了一声奇怪的叫声?刚开始李女士以为孩子只是玩得太开心了,可是没想到过了几天孩子的症状越来越明显,孩子不仅发出奇怪的叫声,还总是挤眉弄眼,而且次数越来越频繁,孩子根本控制不住,这可把刘女士给吓坏了,以为孩子眼睛出了什么问题,医院的眼科做眼科检查,没发现什么问题,后来刘女士医院眼科看,都没发现什么问题,但孩子挤眉弄眼却没任何好转?医生给孩子开了几服药并嘱咐了几句孩子在生活中应该注意什么的话,在随后的半年里,孩子的病情却总是反反复复不见好转?最后在眼科医生的建议医院就诊,医生根据孩子的情况诊断儿童抽动症,并对症治疗,之后小楠的情况慢慢好转了!
案例分析:
1.医生对此病不熟悉以致被多种多样的症状所迷惑,如将喉肌抽动所导致的干咳误诊为慢性咽炎?气管炎;将眨眼?皱眉误诊为眼结膜炎;动鼻误诊为慢性鼻炎等?
2.家长对多动症不了解很少因为不停眨眼?耸肩而就诊者,多认为是不良习惯?医院看其他病时,被医生发现而询问有关情况时,家长多不配合回答,多被告之“没事,就有点小毛病”?医生告诉家长后,家长多不信任,而反对就诊,从而使确诊时间后延?
3.家长方式简单粗暴我院曾对多名抽动障碍儿童调查发现,其中63%的患儿家长对孩子采用了打骂?体罚等管教方式,误认为是孩子的抽动是不听话,或坏习惯导致的,殊不知这种抽动是一种病,患儿是根本无法控制的?
4.病急乱投医抽动症容易与眼病相混淆,医院不能正确判断,抽动障碍误诊误治屡见不鲜?诊断不清,治疗就不得法,这样的后果是,导致拖延加重病情的同时,严重影响孩子的心理健康;某些医生认为抽动-秽语综合征必须具备秽语,但实际上只有1/3患者在发病几年后才出现秽语现象?
抽动是一种在意识清晰状态下出现的不自主的?反复的?快速的一个部位或多部位肌肉运动抽动和发声抽动,按抽动持续时间和抽动发作的表现形式,抽动障碍可分为短暂性抽动障碍(病程小于1年)和慢性抽动障碍(病程超过1年),其中慢性抽动障碍可分为慢性运动或发声抽动障碍?抽动-秽语综合征(兼有运动抽动和发声抽动)?
学龄期儿童估计7%曾有过抽动的症状,短暂性抽动障碍的患病率约5%,慢性抽动障碍的患病率为0.5%~3%之间,抽动障碍以男性居多,性别比例至少为2∶1或更高?抽动临床表现包括简单和复杂性抽动两种形式,可发生在单个部位或多个部位?运动抽动的简单形式表现为眨眼?耸鼻?歪嘴?耸肩?转肩或斜肩等,复杂形式如蹦跳?跑跳和拍打自己等?发声抽动的简单形式可表现为清理喉咙?吼叫声?嗤鼻子?犬叫声等,复杂形式如重复语言?模仿语言?秽语(骂脏话)等?部分抽动症状有明显的感觉现象,如眼睛?喉咙等部位发痒感,随后产生强烈抽动的冲动,因此抽动障碍患者常常先就诊于眼科?呼吸科?
抽动障碍的病因包括心理因素和生物学因素,短暂抽动可能与两种因素其中之一有关,如果短暂抽动病程持续,发展为慢性抽动,则认为生物学因素是主要病因?神经影像学的研究认为抽动是皮层-丘脑纹状体-皮层环路功能失调的结果,抽动发生期间,第一运动区和壳核等运动感觉区域显示激活增加,而扣带回前段和尾状核激活下降,提示环路对抽动行为和感觉冲动的抑制下降?抽动障碍有较高的遗传度,家系研究发现患者的一级亲属患慢性抽动的风险比正常人群高出10~倍,双生子研究发现同卵双生子共患慢性抽动的比例为77%~94%,而异卵双生子为23%,但目前对抽动障碍候选基因的关联研究和全基因组关联研究结果都没有明确的结果?一些抽动障碍案例曾假设为感染触发的自身免疫疾病的结果,Swedo将此命名为PANDAS(pediatricautoimmuneneuropsychiatricdisordersassociatedwithstreptococcus),指一组童年期起病,发生与链球菌感染之后,表现为发作性的强迫症状和(或)抽动症状,往往伴有神经体征的临床综合征?
抽动障碍的诊断除了典型的临床表现以外,需要排除中枢神经系统疾病,包括肿瘤?缺氧?外伤?肝豆状核变?舞蹈病?神经棘红细胞增多症及大脑前额叶皮层下癫痫等?一些药物可诱发抽动,如成瘾物质,SSRIs类,拉莫三嗪及可卡因,如果抽动出现在药物开始使用或增加用量时,应当怀疑?抽动障碍尚需排除发育性或良性的运动障碍,例如良性阵发性斜颈?Sandifer综合征(一种因为食管反流引起的斜颈表现)?在精神科疾病中,抽动症状需要与强迫症状及刻板症状鉴别,值得一提的是,抽动障碍与强迫障碍在遗传学研究方面关系密切,而且两者常常共病,另外注意缺陷多动障碍也是抽动障碍常见的共患疾病?
有明确心理因素引起的短暂性抽动障碍可选择家庭治疗?认知治疗和行为治疗等心理治疗方法?慢性抽动障碍需要同时结合药物治疗,抗精神病药包括氟哌啶醇?泰必利?利培酮及阿立哌唑,对共病注意缺陷多动障碍的患者可首选α2受体激动药可乐定,避免使用中枢兴奋剂加重抽动症状?
通医院就诊最终发现是精神(心理)科疾病的患儿病例的分享,让临床医护人员对儿童精神疾病认识的更加全面,从而在接诊过程中提高识别率,最终提高诊疗及服务水平?
(胡珍玉)
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