ESPEN指南IBD患者的临床营养二
今天介绍IBD营养不良风险等5个问题，精彩继续……
翻译丨上海医院临床营养科曹丹丹施咏梅
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
专栏回顾｜写在IBD学习驿站百篇之际
本期导读：
?问题三什么是IBD营养不良风险？结果如何？
?问题四IBD患者能量需求有变化吗？
?问题五IBD患者蛋白质需求有变化吗？
?问题六IBD患者微量营养素需求有变化吗？
?问题七IBD患者需要补充铁吗？
-编者按
问3什么是IBD营养不良风险？结果如何？
推荐3A：IBD患者被确诊后需要进行营养不良筛查，并定期进行检查。
推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）
推荐3B：当IBD患者存在营养不良时，需要适当的营养治疗，否则会对其预后、并发症发生率、死亡率和生活质量产生影响。
推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）
成年IBD患者营养不良的风险增加，在CD和UC患者中更常见。活动期IBD患者，尤其是对药物治疗反应较差的患者，营养不良的风险更高。可以通过有效的营养筛查工具对成年患者营养不良的风险进行评估。
营养不良的IBD患者更有可能急诊入院，因感染而住院。住院患者营养不良是静脉血栓、非择期手术，住院时间延长的独立危险因素，增加死亡率。
营养状况的提高可以改善IBD患者的临床结局，因此一个多学科团队对营养不良进行合理筛查、干预很有必要。
儿童CD患者营养不良常见，并且会持续相当长的时间。UC患者营养不良的风险也很高。尽管有多种营养筛查工具存在，但是筛查工具不能有效辨别儿童IBD患者营养不良的程度。儿童IBD患者营养不良会影响青春期发育，生长速度减慢，导致成年后身材矮小。15%~40%的儿童IBD患者存在生长发育受限。
营养不良在IBD的发病机制、临床症状、疾病治疗和临床结局中都有重要影响。成年患者营养不良原因由限制食物摄入、营养素吸收不良、丢失增加引起。对于服用特殊药物（柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、类固醇）的患者，药物干扰营养素的作用也是营养不良的原因。
儿童IBD患者铁缺乏尤为常见，其他营养素缺乏包括叶酸、锌、镁、钙和维生素A、B12、D、E、K。营养素摄入量、人体成分测量、以前的身高体重数据和增长率评估在营养评估中都是必要的。实验室检查对于确诊和治疗营养不良也是必需的。
问4IBD患者能量需求有变化吗？
推荐4：通常IBD患者能量需求与健康人群接近，建议能量需求参照正常群体。
推荐等级：GPP——强共识（93%赞同）
这个问题应该从两方面进行考虑，首先，与健康人群相比，IBD患者的能量需求改变；其次，能量需求应根据疾病活动度来决定。值得注意的是，患者每日能量需求包括静息能量代谢（REE）、体力活动和食物热效应。值得引起重视的是,儿科数据该如何调整因体型造成的能量消耗差异，体型较大者REE亦高，以REE/kg或REE/瘦组织体重（kg）替代分析也不能完全排除体型造成REE的差异。
关于UC患者能量消耗的研究相对较少，且样本量亦小。UC成年患者在急性发作时与缓解期相比，通常因应激反应（发烧和心动过速）导致代谢活动增加。但是，往往REE的增加和体力活动的减少相抵消。通常急性结肠炎发作患者饮食摄入明显减少，导致能量摄入少于能量消耗。儿童患者和活动期缓解患者的REE变化结果不一致。
一项监测CD患者总能量消耗的研究发现，REE的测量值与根据成人或者儿童的能量计算公式得出的数值相似。成年患者REE/kg的测量值比正常人群高或者和健康人一样。但是，这个结果可能是因为没有充分考虑到体型的和组织代谢活动的不同。体重减轻患者REE似乎没有提高，可能与摄入减少和吸收不良有关。CD活动期与REE之间没有一致的关联。儿童CD患者使用英夫利昔单抗(抗-TNF)前后，REE的测量值没有明显变化，并且REE/去脂体重（kg）和疾病活动的标志之间没有联系。
总之，IBD患者能量消耗没有增加，所以根据患者的疾病或能量计算公式都可用于评估患者能量需求。患者饮食摄入不足，不能够满足日常营养需要量，尤其在疾病活动期会导致体重丢失。间接法测定REE适用于一些较复杂的患者。
问5IBD患者蛋白质需求有变化吗？
推荐5A：活动期IBD患者蛋白质需求增加，相对于普通人群应增加到1.2~1.5g/kg/d。
推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）
推荐5B：通常情况下缓解期患者蛋白质需求不增加，蛋白质推荐量与普通人群接近（成人大约1g/kg/d）。
推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）
由于长期饮食摄入不足，疾病活动期或治疗加快蛋白质转运，肠道丢失增加导致IBD患者瘦组织群逐渐减少，脂肪相对增加。类固醇药物导致儿童和成人CD患者蛋白质的净丢失量增加。无论是成年还是儿童患者，使用水解配方或者聚合物配方作为CD患者的治疗方法或者作为营养补充都能够降低蛋白质水解作用，增加瘦体组织合成。在儿童CD活动期进行研究，发现英夫利昔单抗治疗能减慢蛋白质转运，证实其治疗前后接受肠外营养，蛋白质代谢均得到改善。
没有充分证据证明IBD患者每日蛋白质需要量和健康人群不同，但是食欲不振、饮食摄入受限很常见。在患者接受类固醇治疗和肠道休息时，管饲肠内营养能减慢蛋白质转运，且不影响活动期疾病状态。
没有充分证据证明缓解期IBD患者每日蛋白需要量和健康人群不同。蛋白质摄入量1g/kg/d有其合理性。但是，在炎症活跃期蛋白质水解，分解代谢反应增强，蛋白质需要量可增加到1.2~1.5g/kg/d。
问6IBD患者微量营养素需求有变化吗？
推荐6：IBD患者应该定期检查是否存在微量营养素缺乏，缺乏时应该给予适当的纠正。
推荐等级：GPP——强共识（%赞同）
IBD患者腹泻增加肠道丢失，疾病活动期厌食，摄入减少，使患者容易出现微量营养素缺乏。当患者进行营养支持时都会相应补充维生素和矿物质，以确保营养素供给平衡。
