第02讲胃癌溃疡性结肠炎
病因 病理 临床表现 实验室检查及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗原则 病因 幽门螺杆菌（Hp）感染。 饮食因素：亚硝基化合物、苯并芘等致癌物质。 环境因素：高纬度、寒冷潮湿地区居民发病率较高。 遗传因素： 癌前变化：癌前变化包括癌前病变与癌前状态。 癌前病变：异型增生及上皮内瘤变。 癌前状态： 萎缩性胃炎（伴或不伴肠化及恶性贫血）； 腺瘤型息肉尤其直径＞2cm者； 慢性胃溃疡； 残胃：毕Ⅱ式胃切除术后胆汁反流性残胃炎； 胃黏膜巨大皱襞症。
病理 最常见于胃窦，依次为胃小弯、贲门、胃体及胃底。 根据病变形态可分为： 早期胃癌： 病变局限于黏膜及黏膜下层。 隆起性（息肉型） 平坦性（胃炎型） 凹陷性（溃疡型）； 早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌 进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血 进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起 进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润 进展期胃癌：癌性病变侵及肌层及全层，常伴有转移。 隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型、弥漫浸润型。 胃癌转移途径： 直接蔓延； 淋巴转移（最早且最常见）； 血循转移； 种植转移 临床表现 症状 上腹疼痛：最常见。 食欲减退：可为首发症状，晚期可厌肉食及腥味食物。 恶心呕吐：幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为黏液及宿食，有腐臭味。贲门癌可有吞咽困难或食物反流。 呕血、黑便：中晚期胃癌隐血便常见，癌瘤侵蚀大血管时可引起大量呕血和黑便。 全身症状：低热、疲乏、体重减轻、贫血等。 体征：腹部肿块是主要体征，多在上腹部偏右可触及坚实而可移动的结节状肿块伴压痛。可触及左锁骨上淋巴结肿大。 实验室检查及其他检查 血液检查：呈低色素性贫血，血沉增快。 粪便隐血试验：胃癌筛选的首选方法。 胃镜检查：最重要的手段。 X线钡餐检查：征象有充盈缺损，癌性龛影，皮革胃及胃潴留等表现。 肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）阳性 诊断与鉴别诊断 诊断：主要依赖于X线、内镜加活组织检查。 凡年龄在40岁以上，出现不明原因的上腹不适、食欲不振、体重明显减轻者，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者，或经积极治疗而病情继续发展者，宜及早进行排查。 鉴别诊断 胃溃疡 慢性萎缩性胃炎 治疗原则 早期选择手术治疗 中晚期采用综合疗法
溃疡性结肠炎病因与发病机制 病理 临床表现与临床分型 实验室检查及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗 病因 免疫因素：肠道黏膜的免疫反应的激活是导致本病的直接原因。 遗传因素： 感染因素：本病可能由痢疾杆菌、溶组织阿米巴或病毒、真菌所引起。 精神神经因素。 发病机制： 遗传易感者通过环境、外源因素 肠黏膜损伤 致敏肠道淋巴组织 免疫调节和反馈失常 自身免疫反应 慢性、持续的炎症
病理 病变部位：直肠和乙状结肠 病理变化：以溃疡糜烂为主，具有弥散性、浅表性、连续性的特点。早期易出血。此后形成小溃疡，继而溃疡面呈大片融合。
临床表现与临床分型 消化系统表现 症状： 腹泻：最主要的症状，常反复发作或持续不愈，轻者每天排便2～4次，便血轻或无。重者排便频繁，脓血显见，甚至大量便血。黏液血便是本病活动期的重要表现。 腹痛：部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹 疼痛→便意→排便→缓解 体征：左下腹部压痛，有些患者可触及呈管状的乙状结肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应警惕结肠扩张、肠穿孔等并发症。 全身症状 急性期可有发热，重症常出现高热。 病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现。尤易发生低血钾。 临床表现与临床分型 肠外表现 关节炎 结节性红斑 虹膜炎 强直性脊柱炎 坏疽性脓皮病 口腔复发性溃疡 慢性肝炎 临床分型 根据病情经过分型 初发型：首次发病。 慢性复发型：临床最多见，发作与缓解交替。 慢性持续型：症状持续半年以上，可急性发作。 急性暴发型：少见。 根据病情程度分型 轻型：腹泻每天＜4次，无发热，贫血和便血轻或无，血沉正常。 中型：介于轻、重型之间，腹泻每天＞4次，仅伴有轻微全身表现。 重型：腹泻每天＞6次，多为肉眼脓血便，体温＞38℃至少持续2天以上，脉搏＞次/分钟，血红蛋白≤70g/L，血沉＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，体重短期内明显减轻。常有严重的腹痛、腹泻、全腹压痛，严重者可出现失水和虚脱等毒血症征象。 根据病变范围分型： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎 病情分期： 活动期 缓解期 实验室检查及其他检查 血液检查 血红蛋白降低，为小细胞低色素性贫血； 急性期中性粒细胞增多；血沉增快； 严重者血清白蛋白降低；C反应蛋白增高，IgG稍高； 严重者出现电解质紊乱，低血钾最明显。 粪便检查：常有黏液脓血便，镜检见红细胞、白细胞和巨噬细胞。粪便培养致病菌阴性。 结肠镜检查：是诊断与鉴别诊断的最重要手段。 X线检查：
诊断与鉴别诊断 诊断： 慢性或反复发作性腹泻、脓血黏液便、腹痛，伴不同程度全身症状； 多次粪检无病原体发现； 内镜检查及X线钡剂灌肠显示结肠炎病变等。 鉴别诊断 慢性细菌性痢疾：多有急性细菌性痢疾病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查有助于鉴别诊断，抗菌素治疗有效。 克罗恩病：腹泻，但多无肉眼血便，结肠镜或X线检查病变多位于回肠末端及邻近结肠，呈非连续性、非弥漫性分布的特征性改变。 肠易激综合征：粪便检查无脓血，镜下无异常发现，隐血试验阴性，结肠镜检查无器质性病变 治疗 治疗原则：控制急性发作，缓解病情，减少复发，防止并发症。 一般治疗。 药物治疗 氨基水杨酸制剂：常用柳氮磺吡啶（SASP） 主要用于轻、中型患者，重型经激素治疗缓解者，同时应补充叶酸。 糖皮质激素：适于重型或暴发型，常用泼尼松口服。 免疫抑制剂：上述两类药物治疗无效者可试用环孢素。 手术治疗 紧急手术指征： 严重出血 肠穿孔 重型患者合并中毒性巨结肠伴有严重毒血症状者 择期手术指征：癌变以及长期内科治疗无效者。
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