每日学习溃疡性结肠炎
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溃疡性结肠炎
（“大瘕泻”、“泄泻”、“肠风”） 概念 是一种直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要累及大肠黏膜和黏膜下层。主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。 病因尚未完全明确，大多数学者认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，又有遗传因素作为背景，感染和精神因素是诱发因素。 病理 病变主要累及大肠黏膜和黏膜下层。 病变特点：弥漫性、连续性。 镜检：可见黏膜及黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。 中医病因病机 湿热内蕴脾胃虚弱 脾肾阳虚肝郁脾虚 阴血亏虚气滞血瘀 以脾胃虚弱为本，以湿热蕴结、瘀血阻滞、痰湿停滞为标的本虚标实病证。 病初与脾、胃、肠有关，后期涉及肾脏。 症状 消化系统表现 ---腹泻和黏液脓血便腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关；黏液脓血便是本病活动期的重要表现；大便次数及便血的程度反映病情轻重，粪质亦与病情轻重有关。 ---腹痛有“疼痛-便意-便后缓解”的规律，可伴腹胀、食欲不振、恶心及呕吐。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。 全身症状中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示有合并症或为急性暴发型，重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。 肠外表现 ---外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。 ---强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等，与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎病情变化无关。 体征轻、中型左下腹有轻压痛，部分病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠重型和暴发型可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。急性期或急性发作期常有低度或中度发热，重者可有高热及心动过速。 其他可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。 临床分型 据病程经过分型 初发型：指无既往史的首次发作； 慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替； 慢性持续型：症状持续,间以加重的急性发作； 急性暴发型：起病急，病情重，毒血症明显，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等。 据病情程度分型 轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热，脉快，贫血无或轻，血沉正常； 中型：介于轻型与重型之间,腹泻每日4次或以上，仅有轻微全身表现； 重型：腹泻每日6次以上，有明显黏液血便，体温＞37.7℃持续2天以上，脉搏＞90次/分；血红蛋白≤75g/L，血沉＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L；体重短期内明显减轻。 据病变范围分型为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、广泛性结肠炎或全结肠炎（扩展至结肠脾曲以近或全结肠）。 据病期分型活动期和缓解期。 实验室检查及其他检查 血液检查可有轻、中度贫血。 粪便检查活动期有黏液脓血便，反复检查包括常规、培养、孵化等均无特异病原体发现。 纤维结肠镜检查是最有价值的诊断方法，可明确病变的性质。病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： ①黏膜血管纹理模糊、紊乱，黏膜充血、水肿、易脆、出血及有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状； ②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡； ③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。 钡剂灌肠检查为重要的诊断方法。 黏膜粗乱和（或）颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 重型或暴发型病例一般不宜做本检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。 黏膜组织学检查 活动期 固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润； 隐窝有急性炎症细胞浸润尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润，及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期 中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 腺上皮与黏膜肌层间隙增大； 潘氏细胞化生。 免疫学检查IgG、IgM可稍有增加，抗结肠黏膜抗体阳性，T淋巴细胞与B淋巴细胞比率降低，血清总补体活性增高。 诊断标准 符合以下3条，可诊断为溃疡性结肠炎： 具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度全身症状。 排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。 具有结肠镜检查特征性改变中至少1项及黏膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项： 结肠镜检查特征 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、易脆、出血和有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状； 病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡； 缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜等。 钡剂灌肠检查征象 黏膜粗乱和/或颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 鉴别诊断 慢性细菌性痢疾痢疾杆菌，结肠镜检查，抗菌药物治疗有效。 阿米巴肠炎主要侵及右侧结肠，也可累及左侧。粪便或结肠镜活检，可发现阿米巴的包囊或滋养体。 大肠癌多见于中年之后，肛门指检；纤维结肠镜检；X线钡剂检查。 克罗恩病同属炎症性肠病，为一种慢性肉芽肿性炎症。病变可累及胃肠道各部位。 血吸虫病粪便检查可发现血吸虫卵；直肠镜；活检黏膜。 肠易激综合征。 西医治疗 一般治疗 休息以减轻肠蠕动和症状，减少体力消耗。 饮食和营养给予流质或半流饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食；病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。避免食用可疑不耐受食物（如鱼、虾、牛奶、花生等）；忌食辣椒、冰冻或生冷食品；戒除烟酒嗜好。 心理治疗 药物治疗 活动期处理 轻型UC可选用柳氮磺胺吡啶制剂，或5-氨基水杨酸制剂。 中型UC可用上述剂量水杨酸类制剂治疗,反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素,常用泼尼松。 缓解期处理症状缓解后，应继续应用氨基水杨酸制剂维持治疗，一般至少3年。 手术治疗 主要针对并发症如完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血等。 中医辨证论治 湿热内蕴证 证候：腹泻，脓血便，里急后重，腹痛灼热，发热，肛门灼热，溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。 治法：清热利湿。 方药：白头翁汤加味。 脾胃虚弱证 证候：大便时溏时泻，迁延反复，粪便带有黏液或脓血，食少，腹胀，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡胖或边有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。 治法：健脾渗湿。 方药：参苓白术散加减。 脾肾阳虚证 证候：腹泻迁延日久，腹痛喜温喜按，腹胀，腰酸膝软，食少，形寒肢冷，神疲懒言， 舌质淡或有齿痕，苔白润，脉沉细或尺弱。 治法：健脾温肾止泻。 方药：四神丸加味。 肝郁脾虚证 证候：腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因，腹痛即泻，泻后痛减，食少，胸胁胀痛，嗳气，神疲懒言，舌质淡，苔白，脉弦或弦细。 治法：疏肝健脾。 方药：痛泻要方加味。 阴血亏虚证 证候：大便秘结或少量脓血便，腹痛隐隐，午后发热，盗汗，五心烦热，头晕眼花，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴养血，清热化湿。 方药：驻车丸。 气滞血瘀证 证候：腹痛，腹泻，泻下不爽，便血色紫暗，胸胁胀满，腹内包块，面色晦暗，肌肤甲错，舌紫或有瘀点，脉弦涩。 治法：化瘀通络。 方药：膈下逐淤汤加减。
