儿童溃疡性结肠炎处理的最新指南总结
编译/赵丽伶
儿童溃疡性结肠炎（UC）日益增多，同时治疗的手段也在不断增加。对于临床工作者来说，对治疗的不断跟进是及时、准确治疗UC患儿的保障。
年发表在ArchDisChild上的一篇综述总结了溃疡性结肠炎（UC）处理的最新指南，以期对临床工作者有所帮助。
▼UC的药物治疗
治疗推荐是基于NICE、ECCO和ESPGHAN发布的指南，这些指南提供了实用、综合的处理办法，能应对大多数的临床问题。
大多数UC病人可在门诊就诊，但ASC的病人需住院治疗。儿童UC的治疗目标是最大程度的控制症状，同时将副作用减到最低，从而使得儿童的功能尽可能恢复正常。现在的治疗目标也在进一步向肠道治愈迈进，而不仅限于控制症状。
UC的治疗可大致被分为诱导缓解和维持治疗。诱导缓解的药物主要包括5-氨基水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素和生物制剂；维持治疗的药物则主要包括5-ASA、生物制剂和巯嘌呤
▼5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂
轻中度UC的维持治疗主要是柳氮磺胺吡啶和其他的5-ASA制剂（如美沙拉嗪）。这些制剂对轻度和部分中度UC患者的诱导缓解和维持治疗都有效。5-ASA制剂常优于柳氮磺胺吡啶，因其副作用更小，作用相似。但对学龄前儿童来说，5-ASA制剂没有液体制剂则意味着柳氮磺胺吡啶仍较为常用。5-ASA制剂有小颗粒剂型，对于小学儿童比较适用。
美沙拉嗪或柳氮磺胺吡啶常分次口服，但也有证据表明合适剂型的5-ASA一次服与分次服的效果相当。高剂量的5-ASA更易出现副作用。维持治疗与诱导缓解的剂量相当，直到维持缓解了一段时间可考虑减量。局部5-ASA（栓剂或灌肠剂）对轻中度远端UC有效，对于广泛型或远端UC来说，联用口服和灌肠治疗比单用一种更有效。2-4周内对美沙拉嗪反应不佳需考虑糖皮质激素治疗。
▼糖皮质激素
大多中重度UC的患者可通过口服糖皮质激素获得缓解，但激素不被推荐用于维持治疗。对大多数儿童来说，泼尼松或泼尼松龙的剂量应为1mg/kg/d，最大剂量为40mg/d。为了减少激素对生长的副作用，给药方案以早晨单次给予每天所需量为宜。目前还没有公认的激素减量方案，但ECCO儿童溃疡性结肠炎提供了一个10周的激素减量方案（如下表）。
*推荐的初始剂量为1mg/kg/d，最大剂量为40mg/d，但当有急性重度结肠炎时最大剂量可达60mg/d。
激素依赖指在糖皮质激素治疗过程中，按减量方案减量或3个月内出现症状反复，或者14-16周激素不能减停。严重溃疡性结肠炎需要静脉激素治疗（见《溃疡性结肠炎的评估与急重症的处理》一文）。
激素依赖可通过加强维持治疗来避免。对于远端的结肠炎，维持治疗主要是指5-ASA而不是激素灌肠剂。对于广泛的结肠炎，口服二丙酸倍氯米松（局部作用的糖皮质激素）是可以考虑的。
▼巯嘌呤（硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤）
硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤（6-MP）是嘌呤类似物，常用于治疗激素依赖的IBD和症状严重的初发患者。巯嘌呤的显效时间约为10-14周，推荐剂量为硫唑嘌呤2.5mg/kg/d和6-MP1-1.5mg/kg/d。最新的推荐是一开始就使用最大剂量，而不用按照以往的惯例逐渐加量。
巯嘌呤常见的副作用包括头痛、皮疹和胃肠道不适。有些病人会表现出流感症状，1%-4%的患者会出现胰腺炎。医生应告知患者治疗的获益和副作用，包括有一小部分人（但越来越多）可能出现恶性肿瘤，最常见的是淋巴瘤。
用药早期有严重骨髓抑制的患者应进行巯嘌呤甲基转移酶（TMPT）基因型或表型检测，以排除为TMPT纯合突变或TMPT活性过低所致。文章作者常对杂合突变或TMPT活性低（但不是非常低）的患者使用推荐剂量减半。对于纯合突变或TMPT活性极低的患者不应使用巯嘌呤。
TMPT活性正常的情况下仍可出现骨髓抑制，因此推荐所有人用药过程中常规监测血象和肝功。巯嘌呤代谢产物（6-MMP和6-TGN）的检测有助于评估治疗的依从性和有效性，其评估如下：
注：1.上述流程主要适用于疾病活动期，缓解期多不常规监测6-TGN和6-MMP；
2.*6-MMP偏高常不需特殊处理，除非转氨酶升高；
3.英国6-TGN和6-MMP的正常值范围为-pmol/L,超过该范围为偏高或偏低；
4.儿童很少使用别嘌醇或减量来帮助药物耐受，仅在经验丰富的专家指导下和有监测设备的医疗中心进行。
▼抗肿瘤坏死因子抗体（抗TNF-α抗体）
在英国，可治疗成人UC的抗TNF-α抗体包括有英夫利昔单抗、阿达木单抗和戈利木单抗，但儿童UC的治疗则主要依赖英夫利昔单抗，阿达木单抗和戈利木单抗对于儿童尚无市场授权。
慢性活动性或激素依赖的UC患儿若使用5-ASA和巯嘌呤控制不佳，可考虑使用英夫利昔单抗。英夫利昔单抗也可考虑用于激素难治的或急性重症UC。若诱导缓解或维持治疗反应不佳，测定英夫利昔单抗水平或抗体水平可指导调整用药方案。成人研究有证据表明联用英夫利昔单抗和巯嘌呤可提高UC病人的治疗效果，但同时需要考虑副作用，例如淋巴瘤的风险增加。
▼依从性(口服和直肠制剂)
长期口服或直肠用药的依从性较差。首诊医生和看护者应选择最佳的口服制剂（片剂、颗粒剂型或悬浊液），对直肠制剂也是如此（栓剂、灌肠剂、发泡灌肠剂），从而可以最大限度的增加耐受性和依从性。
▼抗生素和益生菌
尚无充分的证据推荐UC病人常规使用益生菌或抗生素。有证据支持轻度UC且对5-ASA或辅助治疗不耐受的患者使用E.coliNissle(益生菌)。对回肠袋炎（结肠切除术后形成的回肠袋炎症）的患者来说，混合益生菌（VSL#3）对于降低结肠袋炎再发的风险有益。对其他治疗无效的儿童联合使用抗生素也小有成效。
▼更新的治疗药物
维多珠单抗（人源化单克隆抗体，特异性识别α4β7异二聚体，选择性阻断肠道淋巴细胞作用）、托法替尼（口服JAK抑制剂）和etrolizumab（人源化单克隆抗体，作用于异二聚体整合素α4β7和αEβ7的β7亚单位）等新药已在成人UC中颇有前景。这些药物还有待在儿童中进行试验。粪便菌群移植在成人UC患者中也有一定成效。将粪便菌群灌肠的预实验在儿童中被证明是安全而可耐受的，但是进入临床使用还需更多的临床试验。
▼急性重度UC的处理
见《溃疡性结肠炎的评估与急重症的处理》一文
▼手术治疗
手术是儿童UC治疗的一个重要组成部分。最常用的术式为结肠全切/次全切+临时造口，有证据表明腹腔镜手术和开腹手术有效性及安全性相当，但腹腔镜手术可减少住院时间、改善患者体验、增加美观效果。
某些儿童可行回肠袋-肛门吻合术，这样的修复手术可增加舒适感，避免终生造口，但同时也有很多潜在的风险，包括大便失禁、生育能力下降、勃起障碍等。回肠袋炎也是经常遇到的问题，早期治疗有赖于抗生素的使用。
WhatisaJ-Pouch?ByAmberJ.Tresca
手术常用于所有药物治疗失败的UC儿童，但是儿童、青少年对造口未知的恐惧不言而喻，医生向患者及家属交代这个问题也是非常困难的。面对急性重症UC（ASC）等需急诊手术的患者更是如此，他们可能面临很强的挫败感，难以接受突如其来的改变。
因此，临床医生应当在适当的时机及时、尽早与患者及家属沟通手术的可能性，尤其是那些激素依赖、使用多种免疫抑制剂或病程较急的患者。
▼营养问题
肠道营养是最理想的，一旦经肠道营养摄入不足，要及时补充肠外营养，特别是中毒性巨结肠手术几乎不可避免时。
对于UC儿童来说，由于人们普遍认为疾病控制可的情况下不影响终身高，因此生长和营养问题常常被忽略。但是长期使用激素加上活动性炎症，骨骼的健康和生长会受到一定的影响，需要定期监测，必要时及时治疗。维生素D和钙的检测很重要，尤其对长期使用激素的患儿。最近发现铁缺乏在UC患儿中也常被忽略。
▼小结
本综述参考的指南对UC的处理给出了非常实用的总结。他们强调了准确的诊断、早期治疗和疾病监测，以及治疗的副作用。在疾病出现或复发时知晓何时、何地找何人评估仍是全面处理儿童UC的重要部分。
资料来源
JohnMFell.Managementofulcerativecolitis.ArchDisChild;:–.
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