新手亦可高质量完成结直肠ESD
日前，日本东北大学医学研究生院的HisashiShiga等，研究分析了胃部ESD治疗经验不足的熟练内镜医师进行结直肠内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗的可行性及安全性。
该研究为结直肠ESD新手增强了信心并指明了方向，相关文章于年8月5日发表在InternationalJournalofColorectalDisease上。
与EMR相比，结直肠ESD需要更高水平的内镜操作技能，并有更高的不良事件发生风险。因此，多年来均建议内镜医师从事结直肠ESD前，需要在胃部ESD治疗中积累足够的经验。
与日本相比，一些国家的早期胃癌相对较少，如果依照上述建议，那么积累胃部ESD丰富经验的时间相对较长，可能导致难以及时开展结直肠ESD治疗。鉴于此，本文围绕ESD新手从事结直肠ESD治疗的可行性及安全性进行了分析。
本研究共回顾性分析了例结直肠ESD结果，分别由两名胃ESD手术操作经验低于5例的内镜医师完成。主要分析指标是整块切除率、R0切除率以及不良事件（穿孔、术后出血等）发生率。
结果显示，共有例完成整块切除，整块切除率为94.2%（/）；组织学检查确认96例为R0切除，R0切除率为80.0%（96/）。
穿孔及术后出血的发生率分别为6.7%（8/）和1.7%（2/），1例既往有腹部手术史的患者ESD术后两天出现肠梗阻症状，即因ESD引起的不良事件发生率为9.2%（11/）。
8例穿孔患者的病变均位于结肠（左半结肠1例、右半结肠4例、交界处3例），均予以内镜缝合及保守治疗处置，出血患者的病变均位于直肠进行内镜下止血。1例肠梗阻患者则予以保守治疗。
图1.临床学习曲线
同时，本研究就临床学习曲线进行了分析，将例手术分为三个阶段，其中阶段一包括前40例手术，阶段二为中间40例，阶段三为最后40例。
分析结果显示，阶段一、二、三的整块切除率、R0切除率、平均切除速度如图1所示；此外，穿孔发生率依次为12.5%、5.0%及2.5%。
值得一提的是，多元分析结果显示：R0切除失败与病变解剖位置及其纤维化影响因素显著相关，其中纤维化的发生主要受图2所示因素影响。
图2.引起黏膜下层纤维化的因素。A因组织活检导致局部黏膜纤维化；B病变侵及3个及以上黏膜皱襞；C溃疡性结肠炎患者出现局部散在病变(周围有多个瘢痕)；DEMR术后局部残余灶伴黏膜下层纤维化。
当然，本研究仍存在不足。首先，研究存在选择偏倚；其次，ESD术前的病变纤维化分级可能与实际不符合；最后本研究仅纳入两位内镜医师的操作病例，高年资内镜医师的监督及教学技巧也可能会影响治疗结果。
但并不是所有人都可以直接从事结直肠ESD，本研究中的内镜医师在内镜操作及治疗方面都较为熟练，他们都有丰富的理论知识，并曾充当过高年资内镜医师的助手，同时在动物模型上进行过操作训练。
故本研究中的「新手」虽然在胃部ESD方面经验不足，但其结直肠ESD操作中穿孔及术后出血的发生率并不高。此外，病变的整块切除率也令人满意。
因此，即使在胃部ESD经验不足，熟练掌握全结肠镜检查及结直肠EMR操作的内镜医师也同样可以较为安全地完成结直肠ESD。
希望本研究能对那些已经熟练掌握了全结肠镜检查以及结直肠EMR操作，但所在机构缺乏完善的从胃到结直肠ESD训练系统的内镜医师有所帮助。
