推荐阅读一起I型诺如病毒引起的幼儿园
▲▲▲欢迎 年4月，苏州市高新区某幼儿园发生一起群体性不明原因急性胃肠炎暴发疫情，病例临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。为明确病原，查找疫情暴发原因，采取针对性措施控制疫情，笔者开展了此次调查。
1 材料与方法
1.1 病例定义 ①可能病例：年4月21-26日，该幼儿园师生及家庭成员中出现呕吐或腹泻(24h腹泻次数≥3次伴性状改变)者；②确诊病例：可能病例肛拭子标本诺如病毒核酸检测阳性者。
1.2 病例搜索 按照病例定义，对该幼儿园师生及家庭成员进行主动搜索，并开展疫情监测。对所有符合病例定义者，使用一览表记录人口学信息、发病时间、临床表现等信息。
1.3 核酸检测 采集病例肛拭子、留样食物、饮用水及盛水容器涂抹等标本，采用全自动核酸提取仪（QIAGEN公司）磁珠法提取病毒RNA，然后用诺如病毒核酸荧光PCR试剂盒（上海之江公司）经realtime-PCR方法检测诺如病毒GI基因和GⅡ基因。
1.4 序列分析 参照文献合成引物，对阳性标本核酸进行RT-PCR反应，扩增产物经1%琼脂糖凝胶电泳鉴定，选取电泳阳性的PCR产物送上海生工生物工程技术服务有限公司测序。获得病毒序列后，采用ClustalW软件对核苷酸及氨基酸序列进行分析、MEGA5.0软件进行系统发育分析，在GenBank选择病毒参考株基因序列进行比对，确定病毒亚型。
1.5 卫生学调查 现场了解幼儿园生活用水、饮用水及食物供给情况，查看环境卫生状况。
1.6 统计分析 采用MicrosoftExcel建立数据库，采用EpiInf07.1.5进行统计分析。
2 结果
2.1 基本情况 该幼儿园位于一居民小区内，共有12个班，名儿童，50名教职工。其中小班2个，中班6个，大班4个。50名教职工中，老师24名，保育员12名，行政后勤8名，食堂人员6名。此次疫情仅波及一个班级，该班级共有儿童37名，教职工3名。
2.2 发病情况 通过病例搜索和监测，共发现符合病例定义者22例，其中可能病例18例、确诊病例4例。所有病例均来自同一个班级，班级总罹患率为55.00%(22/40)，其他班级儿童、教职I及家庭成员中无病例发现。病例中儿童21例，老师1例，该班级儿童和教职工罹患率分别为56.-/0(21/37)、33.33%(1/3)，差异无统计学意义(校正X2=0.，P=0.)。
2.3 临床表现 发病儿童临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所有儿童均有呕吐症状，80.95%有腹痛症状(17/21)，少数儿童有发热、腹泻等症状。13医院进行了血常规检查，白细胞均有不同程度升高，最高达29.5×/L。发病老师的临床症状主要为腹泻、腹痛。所有病例均为轻症表现，无重症发生。
2.4 流行病学特征
2.4.1 时间分布 首例病例发病时间为4月22日8：30，初起症状为恶心，后出现呕吐。末例病例发病时间约为4月24日20:00，主要症状为呕吐。90.91%的病例发病时间在4月23日12：00-24日12:00之间（见图1）。
2.4.2 人群分布 21例儿童病例年龄均为6-7岁，其中男生12例、女生9例，性别比为1.33：1；男、女生罹患率分别为54.55%(12/22)、60.00%(9/15)，差异无统计学意义(FisherExactTest:P=0.)。发痫老师为女性，33岁。
图1年4月苏州高新区某幼儿园急性胃肠炎暴发疫情流行曲线
2.5 卫生学调查
2.5.1 食物因素 幼儿园为所有儿童和教职工提供午餐，上午课间为儿童提供牛奶和饼干。午餐由幼儿园食堂统一准备，分装在贴有各班级标识的容器内，午餐前由各班级保育员从食堂领取，再到班级内分发给儿童。各班级装食物的容器每天经高温消毒一次。同一天所有儿童、教职工的食谱相同。
2.5.2 饮水因素 幼儿园使用市政自来水，无自备水源。幼儿园统一饮用烧开的自来水，园内设有开水间，各班级均配备相同型号的桶状密闭盛水容器，由各班级保育员负责取水，每天放学后盛水容器送至食堂进行高温消毒。儿童饮水每人使用固定的杯子。教职工饮用水与儿童相同。
2.5.3 暴露因素 首发病例发病时曾在班级内呕吐，呕吐物污染到桌椅表面、地面等周边环境。班级老师及保育员参与卫生处理，但当时未采取必要的防护措施，也未对受到污染的物体表面进行严格的消毒。
2.6 实验室检测
2.6.1 核酸检测 4月25日采集18例病例（17例儿童、1例老师）的肛拭子标本，以及5份24日留样食物、1份班级饮用水及2份盛水容器涂抹标本。经realtime-PCR方法迸行核酸检测，18份肛拭子标本中4份（分别来自3例儿童病例和1例老师）诺如病毒I型核酸阳性。留样食物、饮用水及盛水容器涂抹标本均为阴性。
2.6.2 序列分析 获取4份阳性标本诺如病毒cap-sid基因序列，长度为bp。序列分析发现SUZHOUNorovirus171、SUZHOUNorovirus172、SUZHOUNorovirus175、SUZHOUNorovirus176的同源性达到99%。将4株毒株序列在NCBI网比对搜索，发现这4株毒株序列与NorovirusHu/G1.3/SW-2/Nanning同源性达到97%，确认这4株毒株属于GI-3亚型。其他病毒参考株基因序列选自CenBank，进行序列比对，绘制基因树见图2。
图2苏州市高新区4株GI型诺如病毒与GENBANK中C1.1等亚型诺如
病毒代表株capsid基因序列的系统发育进化树
2.7 防控措施 ①加强病例管理，所有病例就医治疗、居家休息；幼儿园严格掌握复课标准，症状消失2d后方可复课。②加强晨检和午检，及时发现可能病例并离园治疗、休息。③加强消毒、通风，重点做好桌椅台面、门把手等儿童手时常接触的物体表面消毒。④开展健康教育，提高学校和家庭的防病意识。⑤开展疫情监测，及时掌握疫情趋势。
3 讨论
根据流行病学调查、病例临床表现和实验室检测结果，综合判定此次疫情是一起由GI型诺如病毒引起的急性胃肠炎暴发疫情。诺如病毒目前在世界范围内已被公认为是引起非细菌性急性胃肠炎暴发的主要病因，其传染性极强、传播速度快、传播途径多样，可通过污染的水源、食物、物品、气溶胶等造成扩散，因此经常在社区、学校、餐馆、医院、托儿所、孤老院及军队等处引起暴发，与本次疫情特征相符合。
本次暴发的原因可能是：首发病例在班级呕吐后造成环境污染和气溶胶微环境，周圉易感者通过接触暴露和气溶胶吸入感染而导致。依据如下：首发病例发病时在班级里呕吐，导致周围环境污染，并可能产生气溶胶。由于时值春季，温度较低，事发时门窗都处于关闭状态。周围易感者存在暴露于受污染环境和气溶胶而感染的可能。由于幼儿园其他班级儿童和教职工饮食、饮水均与发病班级相同，但却未有病例发生，故通过饮食、饮水因素导致疫情发生的可能性极小。
诺如病毒遗传高度变异，需要对诺如病毒进行持续地监测与研究。目前将诺如病毒分为5个基因组(GI—GV)，但只有GI、GⅡ及GⅣ3个基因组别使人类致病。诺如病毒每个基因组可分为不同的基因亚型(genotype)，同一基因亚型又有不同的变异株。在同一时期和同一地区内可能存在遗传特性不同的基因亚型毒株流行。近几十年来，GⅡ-4-直是世界范围内诺如病毒流行的主要基因型，也是我国十几年来诺如病毒流行的主导毒株，我国大部分的诺如病毒暴发和流行都与GII-4变异株有关。序列分析发现，引起本次暴发疫情的I型诺如病毒为GI-3亚型，较为少见，也提示本地流行的诺如病毒基因亚型的多样性。
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