药物相关性胃肠黏膜损伤的防治下
作者：邹亚丽（医院）
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临床上常见的能引起胃肠黏膜损伤的药物主要有三类，抗血小板药物、非甾体抗炎药及糖皮质激素，近年来质子泵抑制剂(PPIs)广泛用于药物相关性胃肠黏膜损伤的防治，那么PPIs具体应该怎么用，你清楚吗？
非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)作为一类具有抗炎、镇痛、退热和降低血小板黏附力作用的药物，临床应用广泛，但其胃肠道副作用也较多。
NSAIDs相关性胃肠黏膜损伤主要是指长期服用NSAIDs后引起胃窦、幽门前、胃体部的损伤；临床表现多种多样，也可毫无症状，多表现为消化不良、腹胀、腹痛、溃疡、出血、穿孔等。由于NSAIDs本身具有镇痛、抗炎作用，导致临床上常见无痛性溃疡、出血，严重者可危及生命[1]。
NSAIDs对胃肠道影响的病理学基础是使肠道细胞线粒体的氧化磷酸化失耦联、抑制保护性前列腺素的合成和增加肠道的通透性。其中NSAIDs对环氧合酶(COX)活性的抑制是其导致药物相关性胃肠黏膜损伤的主要原因、NSAIDs抑制COX活性，减少内源性前列腺素(PG)的合成，使PG抑制胃酸分泌、保护细胞及防止有害物质损伤胃黏膜的作用减弱[1]。
非甾体抗炎药分类及胃肠道风险
请输入标题非甾体抗炎药分为非选择性COX抑制剂、选择性COX-1抑制剂、选择性COX-2抑制剂、选择性COX-2/5-LOX双重抑制剂、一氧化氮(NO)释放型。
不同种类药物对胃肠道黏膜损害的危险程度不一致，将常规剂量下对胃肠道损害比较轻微的布洛芬引起黏膜糜烂、溃疡形成、并发出血的相对危险度，定义为1.0，常用NSAIDs对胃肠道黏膜损害危险系数如下表所示[1]：
(图片来源：质子泵抑制剂临床应用的药学监护，人民卫生出版社)
NSAIDs相关性胃肠黏膜损伤的临床症状
请输入标题NSAIDs相关性黏膜损伤常表现为消化不良、消化性溃疡、消化道出血和穿孔、小肠黏膜损伤和大肠黏膜损伤，以消化不良和消化性溃疡最为常见。其中消化不良常表现为腹部不适、隐痛、恶心、呕吐、上腹饱胀、嗳气、食欲减退等。口服NSAIDs相关性消化性溃疡的主要症状为上腹部痛，亦可无症状，疼痛无节律性，具有以下特点：1.胃溃疡多于十二指肠溃疡，服用NSAIDs的人群比一般人群胃溃疡发病率高40倍，十二指肠溃疡发病率高8倍，而在临床镜检过程中，肠溃疡多于胃溃疡，尤其是出血者；2.胃窦部多见；3.溃疡易发生出血或穿孔；4.溃疡易发生在老年妇女、有溃疡史、吸烟、饮酒或接受糖皮质激素治疗者[1]。
消化道出血和穿孔是消化道溃疡的严重并发症，可表现为大便潜血阳性或黑便，亦可为柏油样便、呕血或多次血便，其中最凶险者为黏膜下横颈动脉破裂出血，需内镜下治疗或外科手术。
根据病程可分为急性损害和慢性损害[1]：
(质子泵抑制剂临床应用的药学监护，人民卫生出版社)
NSAIDs引起相关性胃肠黏膜损伤的个体差异大，对于一些胃肠功能障碍的患者，其首次使用就可以导致胃肠黏膜损伤的发生，对于一些耐受性良好的患者，长期使用NSAIDs也未见黏膜损伤的发生。所以在使用NSAIDs时，应对患者进行评估，根据患者具体情况制订个体化防治方案。
NSAIDs相关性胃肠道黏膜损伤的预防
请输入标题一般措施：
◆严格掌握用药适应证，高危者应慎用或选用对胃肠黏膜损害较小的代用品；
◆NSAIDs相关胃肠黏膜损害，通常呈剂量依赖关系，所以用药剂量不宜过大，应从各种NSAIDs治疗的最小有效剂量开始用药；
◆避免同时应用多种NSAIDs；
◆避免与抗凝剂或皮质类固醇合用；
◆改变给药时间、途径和药物剂型，如餐后给药、肛门给药、皮肤给药及静脉给药，都可不同程度降低NSAIDs对胃肠道的损害。
◆选用对胃肠道毒性较低的NSAIDs：布洛芬、双氯芬酸钠的胃肠道毒性相对较低；萘丁美酮和美洛昔康引起胃肠道不良反应比传统NSAIDs少；此外，应用选择性COX-2抑制剂如塞来昔布可进一步提高胃肠道的安全性。
预防性用药方案
NSAIDs溃疡并发症的危险因素包括：既往消化道并发症，年龄，同时应用抗凝剂、糖皮质激素和其他NSAIDs（包括低剂量和高剂量阿司匹林），以及慢性病特别是心血管疾等；Hp感染会增加NSAIDs和阿司匹林相关消化道并发症的风险，是一个独立的危险因素，在接受长期NSAIDs和阿司匹林治疗前检查并根除Hp对患者有益。
NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议
(消化性溃疡病诊断与治疗规范，年)
同时有心血管风险及胃肠道风险患者的预防
请输入标题(质子泵抑制剂临床应用的药学监护，人民卫生出版社)
NSAIDs相关胃黏膜损伤患者的治疗
请输入标题停用、减量或换用NSAIDs
首先根据患者使用NSAIDs的治疗目的评估患者是否可以停用NSAIDs；对于强直性脊柱炎、骨性关节炎或进行抗凝治疗的患者，均须长期使用NSAIDs治疗，在其发生NSAIDs相关的胃肠黏膜损伤时，应考虑药物治疗。
药物治疗
常用的药物有胃黏膜保护剂、抑酸剂、促胃肠动力药、促凝血药物、生长抑素等，可根据损害的部位及症状选用药物。
上消化道溃疡的治疗药物有胃黏膜保护剂、抑酸剂等应用。下消化道溃疡的治疗药物有肠道黏膜保护剂、肠道微生态制剂。针对幽门螺杆菌(Hp)阳性的患者，应给予根除治疗。消化道出血的治疗可使用抑酸剂、促凝血药物、生长抑素、内镜下喷洒药或注射药物或介入治疗。
NSAIDs所致消化道出血，短期内再出血发生率要比其他原因高，特别是口服阿司匹林的患者，促凝血药物应及时和尽早应用。
手术治疗
穿孔、梗阻、大出血等需要手术治疗。
大量研究表明，PPIs对NSAIDs相关性胃肠黏膜损伤预防及治疗均有效果，它具有高效抑制胃酸分泌、扩张胃黏膜血管、改善胃黏膜血流、增加内源性前列腺素合成等作用，可显著改善患者的胃肠道症状，预防消化道出血，提高胃黏膜对NSAIDs的耐受性；PPIs还可能通过抑制胃黏液分泌，提高黏膜的巯基生物利用度，纠正被NSAIDs扰乱的细胞生长周期动力学等来保护胃黏膜。
糖皮质激素糖皮质激素(GCs)是由肾上腺皮质分泌的一类含固醇类激素，生理情况下肾上腺皮质每日分泌GCs约10mg，起着调节机体物质代谢、调控器官发育功能并参与应激反应，维持内环境稳定等重要作用；超生理剂量的外源性GCs作为一种固醇类消炎药，有抗炎、抑制免疫、抗休克、抗毒素等主要药理作用。
伴随着GCs的广泛应用，药物相关性胃黏膜损伤逐渐增多，如胃黏膜充血水肿、出血点、消化性溃疡，乃至出现出血、穿孔等。但究竟GCs是否增加胃肠道溃疡及出血的危险性一直有争议。
GCs对胃肠黏膜有双重作用，既有致溃疡作用又有黏膜保护作用：生理剂量GCs能增加胃液、胰液和其他消化酶的分泌，促进胆汁合成和分泌，增进食欲和消化功能；还能改善黏膜的状态，保护黏膜不受应激侵害。大剂量长时间应用GCs则使胃肠黏膜容易受损，发生溃疡及出血穿孔并发症的概率增加[1]。
外源性GCs致溃疡作用的危险因素
请输入标题◆剂量与维持时间：大剂量长期应用GCs增加了胃肠黏膜损伤的发生风险；
◆联合用药：联用NSAIDs大大增加了GCs相关胃黏膜损伤的风险；
◆Hp感染：Hp能否增加GCs胃黏膜损伤的风险未能得到证实；
◆性别：可能危险因素；
◆某些疾病如慢性阻塞性肺疾病可能使胃肠黏膜易于受GCs损伤；
尽管多个因素可能与GCs相关消化道溃疡病发生风险相关，但GCs剂量和维持时间长短，联合NSAIDs是GCs导致消化道溃疡病及并发症的确切危险因素。
使用GCs患者预防性应用PPIs的建议
请输入标题目前对于使用GCs的人群是否要应用PPIs预防胃黏膜损伤，相关指南并没有直接证据，但依据外源性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：
◆给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/(kg*d)的人群，应予以PPIs预防胃黏膜损伤；
◆GCs联用NSAIDs的人群，无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损伤；
◆长期服用维持剂量：2.5-15mg/d的人群，应密切北京看白癜风哪里好北京白癜风医院有哪些
