老年人慢性胃炎诊治策略下
慢性胃炎是普遍存在的病症，在老年人尤其多见。那么老年人的慢性胃炎该如何诊治呢？今天让我们一起回顾上海医院郑松柏教授在医学站的授课内容《老年人慢性胃炎诊治策略》，好好学习其诊治方法。
来源：医学界消化频道
作者：倒霉蛋蛋
老年人慢性糜烂性胃炎的发病机制
胃黏膜防御机制模式图
胃腔pH为1.5,黏液层的pH为2,而胃上皮表面pH为7.
胃黏膜完整性的维持
为了维持胃黏膜的完整性,我们应注意维持胃黏膜损害侵袭因素和防御修复因素的平衡.那么这两方因素分别包含什么呢?
损害侵袭因素主要包括Hp,盐酸、胃蛋白酶、胆盐,NSAIDs药物,烟、酒等,精神心理因素等.其中,Hp在老年人中的感染率较高,是老年人患慢性胃炎的主要致病因素之一.此外,老年人仍有良好的胃酸分泌功能(80-90%的老年人泌酸能力与中青年相当),且老年人常有心脑血管等疾病,是NSAIDs药物的主要应用人群。
防御修复因素主要包括黏液-碳酸氢盐屏障,黏膜屏障,黏膜上皮细胞更新,黏膜下血流,PG、EGF等细胞因子.这些因素在老年人有退化表现。
故,老年人胃内损害侵袭因素增强且防御修复因素减弱,易发生慢性糜烂性胃炎、甚至应激性溃疡及消化性溃疡。
老年人慢性胃炎的临床表现
老年人几乎人人有慢性胃炎,那么他们都有哪些症状呢?其实,他们中多数患者无临床症状.有症状者主要表现为非特异性的消化不良症状,如上腹部疼痛或烧灼感、上腹闷胀或早饱感、食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等症状.而且这些症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜表现及胃黏膜病理组织学分级无明显相关.
诊断和鉴别诊断
该病的诊断主要依据内镜及病理组织学检查.鉴别诊断主要包括:功能性消化不良(此两种疾病常有重叠:有症状的非糜烂性、Hp阴性的慢性胃炎,或有症状的非糜烂性、Hp阳性的慢性胃炎、Hp根除后症状无改善者,均属于功能性消化不良),胃癌、GERD、慢性胆胰疾病等鉴别.
辅助检查
对该病行诊断或鉴别诊断往往需要一些辅助检查手段帮忙,其中主要包括:胃镜+活检;Hp检测(13C或14C呼气试验等)和上腹部影像学检查(B超、CT等).对有消化不良症状2周以上的老年患者,可在检查条件允许的情况下,一次性进行上述检查。
老年人慢性胃炎的治疗
治疗目的：缓解症状,减轻胃黏膜炎性反应.
对慢性胃炎,我们不要求治愈,旨在减轻症状和炎症反应.慢性非萎缩性、非活动性、Hp(-)的无症状慢性胃炎无需治疗.
一般治疗
关于一般治疗,可能临床医师不是很重视,但是,一般治疗是很重要的.主要包括以下几个方面：
1.疾病认知:应帮助患者对该病进行全面了解,避免其产生过于焦虑紧张；
2.用药调查:仔细询问患者曾经或目前使用的药物及用法用量,按照指南教导其规范用药；
3.饮食结构和习惯调整:患者常常会询问该吃什么东西对自己身体有益,这点不同医师看法不同.对有消化不良症状的患者,很多医师鼓励其少食多餐甚至流质、半流质饮食,郑松柏教授是鼓励患者规则饮食,即每日3餐,或者4餐;而流质、半流质饮食排空很快,易致血糖较大波动且使胃内酸负荷增高,有时不易缓解患者症状.而对于存在反流的患者,应少吃甜食;辛辣食物中含有辣椒素,有糜烂性胃炎或胃溃疡活动期的患者,不应食用,愈合后可食用。
病因治疗:
1.根除Hp
老年人Hp根除的注意事项:
1)用法用量
根据京东共识及国内外指南,老年人根除Hp的用药方法和年轻人一样,都是首选四联方案:+PPI+2种抗生素.其中抗生素的选择很重要,如下图:
①甲硝唑在国内普遍耐药,原发性耐药率及继发性耐药了均较高,应尽量避免选用.
②克拉霉素和左氧氟沙星的原发耐药率低,但因其在其他感染性的疾病中被应用时,未能根除Hp却造成了Hp的耐药,故其继发耐药性高.
③阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的原发性及继发性耐药都很低,且可重复使用;但阿莫西林需做皮试,呋喃唑酮价格便宜致生产厂家大幅减少等,且在老年患者其药物反应比较明显.
2)利弊权衡
①老年人对多重耐药的耐受性差:老年人往往合并有其他疾病需要服用多种药物,而根除Hp治疗,需服用4种药物,服用药物较多,耐受性差,药物不良反应较大(30%).
②老年人根除Hp获益可能低于中青年:根除Hp阻断肠化、异型增生等需要在其发生前用药,老年人往往以错过这种时机.
③获益应在预期寿命内;
④老年人抗Hp方案的疗程以7-10天为宜.
2.停用损伤胃黏膜的药物:如NSAIDs药物;
3.其他
慢性糜烂性胃炎的治疗
在上述根除Hp治疗的基础上,加用黏膜保护剂4-6周。
对症治疗
可参照老年人功能性消化不良治疗流程:
慢性萎缩性胃炎伴癌前病变(包括萎缩、肠化和上皮内瘤变)的治疗和随访
1.治疗:在上述治疗的基础上加用抗氧化维生素(叶酸、维生素E、维生素C、维生素B12等)以及微量元素硒.
2.随访:
1)无肠化或上皮内瘤变者,每2年随访1次(复查胃镜)；
2)伴肠化者1年左右随访1次；
3)伴低级别上皮内瘤变者半年随访1次；
4)伴有低级别上皮内瘤变且内镜下有明确病灶者应采取内镜下治疗(EMR或ESD)；
5)伴高级别上皮内瘤变需采取治疗。
小结
通过此次课程,我们跟郑松柏教授学到了一下知识:
慢性胃炎可能是人类患病率最高的疾病.而在老年人群,其发病率更高,主要病因是Hp,其次为非甾体类抗炎药物;临床表现主要是消化不良或无症状,需与功能性及其他器质性消化不良相鉴别.治疗主要包括病因治疗(根除Hp、停用NSAIDs药物、有糜烂时加用胃黏膜保护剂)、对症治疗(EPS为主—PPI;PDS为主—促动力药)等,无上述情况者无需治疗.其中根除Hp治疗需充分权衡利弊,存在癌前病变者应规范随访。
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