直击西医第一站病史收集呕血病例
直击西医第一站病史收集呕血病例
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病史收集扼要病史：
男性，66岁。腹胀2年，呕血8小时急诊救治。体检发现HBsAg(+)30年。
要求：你作为住院医师，请围绕以上扼要病史，将应当询问的患者现病史及相干病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）1、现病史(10分)
1.根据主诉及相干鉴别询问
(1)病发诱因：有没有饮酒、进食粗糙或刺激性食品、服用药物、劳累、剧烈呕吐、用力排便。（1分）
(2)腹胀：具体部位、程度，发作的时间，与进食、排便的关系。（1.5分）
(3)呕血：次数、量、色彩，是不是混有食品。（2分）
(4)伴随症状：有没有反酸、腹痛、便血，有没有皮肤黄染。（1.5分）
有没有发热、心悸、头晕、黑矇、意识障碍及双下肢水肿。（1分）
2.诊疗经过
(1)医院救治，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肝肾功能、其他肝炎病毒标志物、腹部B超、胃镜检查。（1分）
(2)医治情况：是不是禁食、输液、运用止血药物、输血，疗效如何。（1分）
3.一般情况
病发以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。（1分）
2、其他相干病史(3分)
1.有没有药物过敏史。(0.5分)
sAg(+)诊治情况。(0.5分)
3.与该病有关的其他病史：有没有消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史。有没有手术、输血史。有没有其他病史，有没有地方病和流行病区居住史。(2分)
2问诊技能（2分）（1）条理性强，能捉住重点。（1分）
（2）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要（仅执业要求）
患者，女性，60岁，农民，因反复腹泻、脓血便5年，加重伴血水便、消瘦4个月入院。
5年前无明显诱因出现大便次数增多，逐步有粪便不成形并有脓血。曾给予中药灌肠医治，便次减少至次/日，血便减少。4个月前灌肠停止后症状加重。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近5年减轻约15kg。
查体：T36．8℃，HR92次/分。营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少许粘液和血。
辅助检查：血WBC6．3×/L，Hb98g/L。大便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC/Hp、OB(+)。ESR65mm/1h；血ALB3．40g/dl。余肝功能、电解质正常。
结肠镜示：全结肠溃疡，多发瘜肉。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断根据、鉴别诊断，进一步检查与医治原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断根据（9分）1、初步诊断（4分）
溃疡性结肠炎（4分）
2、诊断根据（5分）
1.慢性腹泻、腹痛和粘液脓血便（2分）
2.肛诊结果（1分）
3.结肠镜结果，便常规和ESR结果（2分）
2鉴别诊断（5分）1.慢性细菌性痢疾（1分）
2.慢性阿米巴痢疾（1分）
ohn病（1分）
4.结肠癌（1分）
5.肠易激综合症（1分）
3进一步检查（4分）1.便培养和寄生虫检查（1分）
2.必要时复查结肠镜（1分）
3.钡剂灌肠（1分）
4.其他检查（1分）
4医治原则（4分）1.一般医治：充分休息、调剂饮食。（1分）
2.药物医治：（柳氮碘胺吡啶）SASP和糖皮质激素，必要时免疫抑制剂。（1分）
3.必要时手术。（1分）
4.随访病情变化。（1分）
答疑交换群：
西医：
中（西）医：
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